[월요신문 인터뷰] 갑상선결절 보험금 미지급 관련
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#지난 8월 갑상선 결절 진단을 받은 A씨는 치료를 위해 병원에서 고주파 절제술을 받았다. 이후 가입한 보험사에 수술비 보험금을 실손 청구했으나 보험사는 의료자문동의서를 요구하며 보험금 지급을 보류한다고 밝혔다. 이에 A씨는 관련 소송을 진행해야할 지 답답한 심정이라고 전했다.
최근 갑상선 결절(질병코드 e04) 발생으로 고주파 절제술 진행한 환자들의 보험금 부지급 관련 사례가 다수 발생하고 있다.
고주파 절제술은 특수 제작된 바늘을 이용해 갑상선에 생긴 결절을 고주파로 태우는 방식이다. 해당 절제술은 수술의 정의에 해당하는 절단·절제 등 조작이 없어 예전부터 보험금 지급 관련 분쟁이 지속 발생한 바 있다.
지난 2017년 신의료기술로 인정받아 보험금 지급 대상에 포함됐음에도 여전히 보험금 분쟁은 계속되고 있다. 최근 일부 손해보험사(손보사)에서 관련 보상 범위를 축소하는 등 약관을 개정했기 때문이다.
보상범위를 두고 보험사·고객 간 분쟁이 빈번히 발생하는 쟁점 중 하나는 결절 크기다. 기존 고주파 절제술 수술비 지급 기준에 갑상선영상의학회의 고주파치료 권고를 기준으로 내세우기 시작한 것이 발단이 됐다.
해당 권고에 따르면 '결절 크기가 2cm 이상으로 점점 커지며, 이물감 혹은 통증이 있는 경우' 고주파 치료 대상이 된다.
보험사들은 과다한 보험금 청구가 이어지며 손해율과 보험료가 상승, 기준을 강화할 수 밖에 없었다는 입장이다.
실제 국내 주요 5개 손보사(삼성·현대·DB·KB·메리츠)가 갑상선 고주파 절제술과 관련해 지급한 보험금은 올해 상반기 기준 528억원으로 전년 동기 대비 723.3% 증가했다. 지난 2018년 한 해 동안 22억원의 보험금이 지급된 것과 비교하면 24배 이상이 늘어난 수치다.
보험업계 관계자는 "보험약관 규정상 특정 질병의 치료를 직접적인 목적으로 수술 시 보상이 가능하므로 치료의 필요성이 의학적으로 인정돼야 한다"며 "일부 병원과 환자들이 작은 결절에도 더 많은 보험금을 받기 위해 추적관찰 없이 우선 고주파치료를 받고 보는 경우가 많아 다수 계약자가 피해를 보고 있다"고 말했다.
하지만 소비자들은 가입 당시 약관에 해당 조항이 없었기 때문에 보험사가 갑작스럽게 추가한 기준에 동의할 수 없다는 입장이다. 가입당시 질병코드만 받으면 전부 지급하는 것처럼 설명해 가입했지만, 약관에 없던 내용이 추가돼 보험금 지급을 거절받았다는 주장이다.
보험금 지급을 거절받았다는 B씨는 "가입 고객이 처음 계약을 체결할 당시에는 약관에 결절 크기 2cm 이상 등 구체적인 내용이 없었으나 사후에 심사기준이 만들어졌다"며 "가입당시 약관에 적혀있지 않은 권고기준을, 보험금을 청구하니 이제와서 판단기준으로 삼는 것은 보험사의 횡포"라고 말했다.
이를 두고 법률전문가 또한 보험사의 '고무줄 잣대'에 법적근거가 없다는 의견을 제시했다. 최혜원 법무법인 산지 보험전문 변호사는 "지금까지의 보험 관련 판례에 따르면 사후 지급 제한사항을 적용하는 것은 허용되지 않았다"고 설명했다.
이어 "갑상선영상의학회 권고는 말 그대로 권고, 참고사항일 뿐 법적 근거는 될 수 없다"며 "결절이 아무리 작아도 암으로 번질 가능성이 크기 때문에 권고기준에 부합하지 않는다는 이유로 치료 필요성도 없다는 식의 보험사 주장은 받아들이기 힘들다"고 강조했다.
약관 해석에 따른 보험사별 보험금 지급 여부가 상이한 점도 소비자들의 혼란을 가중시키고 있는 요인 중 하나다. 가입한 다른 보험 상품에서 수술 보험금을 지급받았지만, 일부 보험사에서는 자문 결과 수술 필요가 없다며 수술비를 지급하지 않은 사례도 부지기수기 때문이다.
현재 보험사들은 학회 기준과 법원 판례에 근거 해 보험금 지급 여부를 판단한다. 다만 피보험자가 이에 수긍하지 않을 경우 피보험자의 동의 하에 '의료자문제도'를 이용할 수 있다.
제3자(종합병원 이상의 전문의)에 의견을 구해 그 결과에 따라 보험금 지급을 처리할 수 있는 것이다. 하지만 의료 자문결과에 따라 보험금 지급 판단여부가 상이해 혼란이 가중되고 있다.
한편 갑상선 고주파 치료와 관련한 보험금 부지급 분쟁이 커지자 정은보 금융감독원장은 지난달 7일 국정감사를 통해 갑상선 고주파절제술과 관련해 보험사 약관을 살펴보겠다고 밝혔다.
정 원장은 고주파 절제술과 관련한 보험금 부지급 사례가 많아 금융당국의 적극적 대처가 필요하다는 전재수 더불어민주당 의원의 지적에 "영상의학과의 조언을 이미 약관에 반영한 경우를 제외, 불완전판매가 이뤄진 상황이라면 소비자 권리 구제에 앞장서겠다"며 "앞으로 이와 관련한 추가 분쟁 소지를 없애기 위해 확실하게 약관에 반영하는 등 지도해 나가겠다"고 말했다.
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