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[서울와이어 인터뷰] "백내장 혼탁도 기준으로 보험금 지급 방식 잘못"

작성자 : 씨앤파트너스
작성일 : 2022-05-30 09:09:00
조회수 : 36

[인터뷰] 최혜원 변호사 "백내장 혼탁도 기준으로 보험금 지급 방식 잘못"

    •  최석범 기자 
       
      백내장 지급심사 강화 사각지대 우려... 피해자 공동소송 추진

      법무법인 산지 최혜원 변호사

      법무법인 산지 최혜원 변호사
  •  
    • [서울와이어 최석범 기자] 보험회사가 백내장 수술에 관한 실손보험금 지급 기준을 높이자, 보험금을 받지 못한 소비자들 사이에서 공동소송이 준비되고 있다. 눈의 불편함 때문에 진단을 받아 수술을 했는데 보험사가 보험금을 지급하지 않는 것은 타당하지 않다는 이유에서다. <서울와이어>는 공동소송을 준비하는 법무법인 산지 최혜원 변호사와 이야기를 나눠봤다.

 

      ◆진짜 백내장 때문인데... 지급거절은 불합리

      백내장 수술보험금 반환청구 공동소송을 맡은 최혜원 변호사는 보험회사가 백내장 진단을 받은 사람에게도 보험금을 지급하지 않는 것은 타당하지 않다고 주장한다. 

      보험회사는 실손보험 전체 지급보험금 중 백내장 수술비가 차지하는 비중이 높아지자, 보험금 지급심사를 강화했다. 과잉진료로 발생하는 보험금이 다수 있고, 실손보험 건전성에 악영향을 미친다고 판단했기 때문이다.

      실제로 4년 전 만해도 실손보험 전체 지급보험금에서 백내장 수술비 보험금이 차지하는 비중이 3.5% 수준이었는데, 지난해에는 9.1% 수준까지 치고 올라왔다. 

      문제는 백내장 수술보험금 지급심사를 강화하면서, '진짜' 백내장 문제로 수술을 받은 소비자들이 피해를 입었다는 점이다. 현재 보험회사는 백내장 혼탁도가 4등급 이상 내지 5등급 이상이 아닌 경우 보험금을 지급하지 않는다.

      약관이나 상품설명서에는 혼탁도를 기준으로 보험금을 지급한다는 내용이 없는데, 보험회사가 자체적인 지급기준을 만들어 지급을 하지 않는다는 게 최 변호사의 설명이다.

      최 변호사는 "백내장 혼탁도를 기준으로 백내장 실손보험금을 지급하지 않는 것은 약관이나 상품설명서에 전혀 나오지 않는 내용이다"며 "백내장 진단을 받고 수술을 받으면 실손보험금을 지급해야 하는 게 맞다"고 말했다.

 

      ◆공동소송 계기로 백내장 분쟁 없어지길

      공동소송인단 대상은 2016년 이전 실손보험에 가입한 사람이다. 병원에 6시간 입원을 한 동시에 백내장 혼탁도가 보험회사의 심사기준에 미치지 못해 보험금을 받지 못한 사람이어야 한다.

      대상을 1일 6시간 입원자로 한 것은 과거 판결 때문이다. 과거 백내장 수술보험금 청구와 관련한 소송이 있었는데, 1일 입원 조건을 채우지 못해 패소한 사례가 있다. 1일 입원 조건이 6시간인 만큼, 이를 충족한 대상만 받는 것이다. 

      다만 백내장 수술을 받고 보험금을 받지 못했다고 다 공동소송인단으로 참여할 수 있는 것은 아니다. 백내장이 없는데도 백내장 수술을 받아 보험금을 받지 못한 소비자는 대상이 아니다. 

      최 변호사는 "손해율이 높다고 약관에 없는 사후적 지급심사로 보험금 부지급하는 건 타당하지 않다. 사전에 약관을 잘 작성해서 이런 분쟁이 없도록 해야한다"고 말했다.

      이어 " 백내장이 없는데 백내장을 청구하는 것은 보험사기다. 공동소송에 참여한 분들은 다른 분들이다. 백내장 진단이 분명 있는 분이고 직업상 당장 수술하지 않으면 생계가 어려운 분들도 있다. 향후 이러한 분쟁이 발생하지 않도록 약관을 잘 작성하면 좋을 것 같다"고 말했다.

      한편, 공동소송은 5월 27일 접수를 마감했다. 하지만 최 변호사는 앞으로 상황을 고려해 재모집도 고려하고 있다는 설명이다. 


    기사원문 바로가기: https://www.seoulwire.com/news/articleView.html?idxno=470739




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